每天跟我学习《伤寒论》第210条丨此一条，乃医者临危决断之圭臬

发布日期：2025-10-08 11:59    点击次数：134

第210条 夫实则谵语，虚则郑声。郑声者，重语也。直视谵语，喘满者死，下利者亦死。 一、经典注家集萃 1. 成无己《注解伤寒论》：“《内经》曰：邪气盛则实，精气夺则虚。

谵语由邪气盛而神识昏，郑声由精气夺而声不全也。

谵语者，妄言妄见；

郑声者，声颤无力，言语重复。

若直视谵语，邪胜也。

喘满为气上脱，下利为气下脱，是皆主死。”

2. 柯琴《伤寒来苏集》：“此条重辨神识之语以决死生。

实则谵语，阳明腑热上乘于心，神识昏愦而胡言乱语，其声高气粗；

虚则郑声，如郑国淫声，哀靡不振，乃心神散乱，无力主持，故语言重复，其声低微。

若见直视，则五脏之精不能上注于目，肝肾阴竭矣。

更加喘满，是阴竭于下，阳脱于上，阴阳离决，故死。

若不下利，阴液尚能自守；复见下利，则阴从下竭，亦死。”

3. 尤怡《伤寒贯珠集》：“实则谵语，谓声雄壮，言妄诞；

虚则郑声，谓声嘶微，言重复。

盖热盛则神昏而乱，故妄有所见而妄言；

虚甚则气乏而不续，故语将止而又重。

至于直视，则阴伤已极，目系不柔。

喘满则邪盛正衰，气从上脱；

下利则阴液下泄，气随液脱。

二者皆死候也。”

4. 黄元御《伤寒悬解》：“阳实则为谵语，阳虚则为郑声。

郑声者，语言重复，颠倒错乱，以其正气虚亏，不能自主也。

直视者，精不荣目，其目直视。直视而谵语，阳亢阴绝。

喘满则胃逆而阳脱于上，下利则脾陷而阴脱于下，是以皆死。”

5. 刘渡舟《伤寒论讲稿》：“这条讲两种神昏语言的鉴别和两种死证。

'谵语’是实证，比如阳明腑实，热邪扰乱心神，病人胡言乱语，声音响亮，内容荒诞；

'郑声’是虚证，是心气心神都虚了，没有力量，所以说话颠三倒四，重复断续，声音低微。

'郑声者，重语也’是自注句，强调郑声的特点是重复。

如果见到'直视’（两个眼睛发直，不会转动），说明五脏的阴精已经耗竭，不能上注于目了，再加上谵语，这是虚中夹实，非常危险。

如果同时出现'喘满’，是阳气要从上脱；

如果出现'下利’，是阴气要从下脱。

无论上脱还是下脱，都是阴阳离决的死证。” 二、多维深度解析 1. 六经辨证思维解 病机本质：此条论述了神志异常的虚实两大纲。

实则谵语：多属阳明腑实证。

燥热浊气上冲，扰乱心神，故见神昏、胡言乱语、声高气粗。其本质是“邪气盛”。

虚则郑声：多属少阴病（心肾阳衰）。阳气虚衰，心神无力主持，故见神疲、语言重复、声低无力。其本质是“精气夺”。

危候辨析（死证）：

直视：无论虚实，凡见“直视”，均提示五脏阴精已竭，不能上荣于目，为病情危重之兆。

直视谵语 + 喘满：此为“实中夹虚”之危候。阳明燥热极盛（谵语）已耗竭真阴（直视），更见肺气上脱（喘满），乃阴竭阳脱之象，故主死。

直视谵语 + 下利：亦为“实中夹虚”。阳明热结未去（谵语），却同时出现太阴虚寒之下利，此为中气败绝，阴阳俱脱于下，亦主死。 2. 圆运动一气周流解 神志清明，有赖于圆运动中“水火既济”（心火下温，肾水上滋）及“中土斡旋”的功能正常。 阳明腑实热盛会导致燥热浊气循胃络上逆，进而扰动心神、蒙蔽清窍，引发神昏识乱，表现为声高气粗、妄言妄见，即“实则谵语”；

少阴阳气虚衰会使心火无根、神无所依，导致心神涣散、无力主持，表现为声低气微、语多重复，即“虚则郑声”。 病情危重、阴阳离决时，五脏阴精耗竭不能上注，会使目系失养，出现“直视”；

阴竭于下则阳无所附，阳气上脱会引发“喘满”；

阳脱于外则阴失固摄，阴液下脱会导致“下利”。

“直视”与“喘满”或“直视”与“下利”同时出现，均为阴阳上下离决的死证。 3.  “死证”非必死：此条所言“死”是警示预后极差，但绝非放弃治疗。

此等危候，正是需要大剂扶阳固脱、敛镇元气，全力抢救之时。

“直视谵语，喘满者”之救逆：此证若见于热病后期，乃阴竭阳脱。

以大剂破格救心汤加减，用大量山茱萸、龙牡、磁石敛镇将脱之元气，佐人参、附子回阳固脱，或可挽生于万一。

 “直视谵语，下利者”之救逆：此证多为寒实结滞或热病误下，致中阳败绝。

投大剂附子理中汤加吴茱萸、赤石脂等，温中回阳、固涩下脱，或可止利回阳。

郑声之治：郑声既为虚证，治当大力温养，如附子汤、真武汤加人参、紫石英等，补元气，安神明。 4. 中医底层逻辑贯通 四诊合参：此条是“闻诊”（谵语、郑声）与“望诊”（直视）结合的典范，通过听声音、看眼神来判断病性之虚实、病情之轻重生死。

阴阳理论： “喘满”与“下利”是阴阳离决的具体表现，是中医判断危候的最高理论概括。

整体观念：通过局部的外在表现（神、言、目、息、利），来推断内部五脏气血阴阳的整体状态，体现了中医“司外揣内”的诊断学思想。 三、临床体悟 现代临床对应 1. 重症感染与脓毒症：在败血症、感染性休克（Sepsis）晚期，患者可出现谵妄、躁动（谵语），继而转为意识淡漠、喃喃自语（郑声），瞳孔对光反射迟钝（似直视），伴呼吸衰竭（喘满）或中毒性肠麻痹（下利），此即现代医学所见的MODS（多器官功能障碍综合征），与本条描述完全吻合，预后极差。

2. 中枢神经系统疾病：颅内高压、脑疝形成时，可出现“凝视”（直视）、谵妄（谵语）、潮式呼吸（喘满），亦是危候。

3. 临终关怀：肿瘤晚期等全身衰竭患者，常见郑声，是生命走向终末的表现。 临证鉴别要点 声音：谵语（实证）声高气粗、有力；郑声（虚证）声低气微、无力。

语言：谵语（实证）内容荒诞、胡言乱语；郑声（虚证）内容重复、断续不清。

神志：谵语（实证）患者躁动不安；郑声（虚证）患者精神萎靡。

病因：谵语（实证）多因阳明腑实、热入心包；郑声（虚证）多因少阴阳衰、心神散乱。

治疗：谵语（实证）需急下存阴（承气汤）或清心开窍（安宫牛黄丸）；郑声（虚证）需回阳救逆（四逆汤类）或益气开窍（参附汤）。

预后：谵语（实证）相对较好；郑声（虚证）较差。 仲景心传 “此一条，乃医者临危决断之圭臬。

闻其声，便知虚实之纲纪；

观其目，即晓生死之征兆。

'郑声’、'谵语’四字

乃划分虚实神志之分水岭；

'直视’一词

是窥见五脏精衰之窥镜；

'喘满’、'下利’二症

是洞察阴阳离决之败象。

医者于此等处

须有洞见毫芒之眼力

更需有挽狂澜于既倒之胆识。”

本站仅提供存储服务，所有内容均由用户发布，如发现有害或侵权内容，请点击举报。